На обороте надпись чернилами: означенный во сиих рулевой Дмитрий Ивин Харинской волостной комитетет явился 29 апреля 1917 года. Председатель Вол. комитета Сидоров.Секретарь Попова
Билет. Дан сей рулевому Дмитрию Федоровичу Ивину, уволенному деревню Леваш, Харинской волости Тытенского уезда, Вологодской губ, сроком на три месяца для поправления здоровья, как уволенный комиссией врачей при Гельсингфорском Морском госпитале. с 17 апреля по 17 июля 1917 года. Что подписью с приложением казенной печати удостоверяю.