Полис подписан представителем Администрации Тотемского района (росчерк синей пастой) и Е.В.Паутовым - представителем страховой компании (росчерк черными чернилами).
Содержит сведения о месте проживания З.Н.Мальцевой (Тотьма, ул.Бабушкина, 5), годе рождения - 1917, имеет право на получение медицинской помощи по договору обязательного медицинского страхования граждан от 03.04.1996 № 22 на период действия договора с 1 июня 1996 по 31 декабря 1999 г.